Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.

Das Komplex Regionale Schmerzsyndrom (engl. CRPS - Complex Regional Pain Syndrome und früher auch Morbus Sudeck oder Sympathische Reflexdystrophie genannt) ist eine Schmerzerkrankung, die noch nicht vollständig verstanden ist. Sie kann in Folge einer Körperschädigung (z.B nach einem Knochenbruch) auftreten und zeigt sich als eine Konstellation von Schmerzen, entzündlichen Symptomen, reduzierter Beweglichkeit und reduzierter Kraft, sowie Störungen der Sensibilität.

Mit einer Häufigkeit von 2-15% kommt es nach Verletzungen der Arme oder Beine zum CRPS, vor allem nach Knochenbrüchen, Operationen und anderen schwereren Verletzungen. Ein Auftreten nach leichten Verletzungen ist seltener, jedoch möglich. Die Erkrankung betrifft körperferne Abschnitte, d.h. die Hände oder Füße. Eine mögliche Beeinträchtigung am Knie ist beschrieben, aber umstritten. Frauen sind zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer. CRPS tritt vor allem zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr auf, kann aber auch im Kindes- und hohen Alter vorkommen.

Die Ursache des CRPS ist bis heute nicht vollständig geklärt. Es besteht eine Kombination von entzündlichen und neurogenen (vom Nerv stammenden) Prozessen sowie Veränderungen im Bereich des Gehirns und Rückenmarks. Diese verschiedenen Prozesse sind für die vielfältigen Symptome verantwortlich, aber nicht jedes Symptom tritt bei jedem betroffenen Patienten auf.

Die Symptomatik kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern und zentrale Veränderungen (Rückenmark und Gehirn) treten vor allem bei unzureichender Behandlung und im späteren Krankheitsverlauf auf. Die akute Krankheitsphase - geprägt durch eine überschießende und länger andauernde Entzündung - hält in der Regel bis zu 6 Monate nach der Schädigung an. Eine körpereigene Entzündung ist normal, sie tritt immer nach einer Gewebeschädigung auf und wird vom Körper reguliert. Beim CRPS ist diese Entzündungsreaktion jedoch stärker ausgeprägt und hält länger an als bei einem normalen Heilungsverlauf, bei dem in der Regel die Symptome nach ca. 8 Wochen abklingen. 

Typische Symptome

Die entzündlichen Symptome umfassen Schwellungen, Veränderungen der Hautfarbe und der Temperatur des betroffenen Körperteils sowie eine vermehrte Schweißbildung oder Veränderungen des Fingernagel- und Haarwachstums. Die Temperatur kann wärmer oder kälter sein. Weitere Symptome umfassen eine beeinträchtigte Beweglichkeit, z.B. kann der Faustschluss unvollständig oder die Beugung und Streckung im Hand- bzw. Sprunggelenk verringert sein. Die Kraft ist häufig vermindert, unter anderem auch durch eine Schmerzhaftigkeit bei Bewegung und Anstrengung.  Die vorhandenen Schmerzen können permanent vorhanden oder belastungsabhängig sein. Die Stärke (Intensität) der Schmerzen kann im Tagesverlauf schwanken und es kann zu Schmerzverstärkungen durch äußere Faktoren kommen, wie unter anderem Wärme, Kälte oder leichte- bzw. nicht-schmerzhafte Berührungen. Die betroffenen Körperteile können empfindlicher auf Berührung reagieren, aber sich auch taub anfühlen. Manche Patienten haben das Gefühl, dass das betroffene Körperteil nicht mehr zu ihrem Körper gehörig ist. Das hat Auswirkungen auf den Körperteils, z.B. bei Aufsetzen des Fußes zum Gehen oder beim Greifen nach einer Tasse. Hierbei können bspw. durch Anstoßen erneute Verletzungen auftreten. Die gängigen Einteilungen der Erkrankung richten sich danach, ob es eine begleitende Nervenschädigung gibt (CRPS Typ II) oder nicht (CRPS Typ I). Eine weitere Einteilung berücksichtigt, ob die Temperatur des betroffenen Körperteils zu Beginn wärmer ("primär warm") oder kälter ("primär kalt") war. 

Diagnostische Abklärung

Die Diagnosestellung erfolgt überwiegend klinisch (die Untersuchung erfolgt ohne Technikeinsatz), d.h. anhand des Vorhandenseins bestimmter Symptome/Beschwerden und unter Ausschluss anderer Erkrankungen. Trifft eine bestimmte Übereinstimmung von Symptomen zu und lassen sich diese nicht durch eine andere Ursache erklären, so kann die Diagnose eines CRPS gestellt werden.  Bildgebende Verfahren (apparative Untersuchung mit Technikeinsatz) können hilfreich sein, sind aber nicht zwingend notwendig. Hier ist eine Drei-Phasen Knochenszintigraphie in der Akutphase am bedeutsamsten. Jedoch schließt dies die Diagnose nicht zwingend aus, wenn sich keine Veränderungen des Krankheitswerts zeigen. Ein MRT (Magnetresonanztomographie) kann hilfreich zum Ausschluss anderer Ursachen sein. Zur Diagnosestellung ist dieses und sind auch Röntgenaufnahmen oder eine Computertomographie (CT) nicht geeignet.

Häufige Ursachen, die zu einer ähnlichen Beschwerdesymptomatik führen können sind örtliche begrenzte Weichteilinfektionen, Thrombosen, längere Ruhigstellung oder auch ein neuropathisches Schmerzsyndrom nach einer Nervenschädigung. Nicht zu vergessen sind auch entzündliche Veränderungen im Bereich der Knochen und unvollständige Knochenheilungen.

Behandlungsmöglichkeiten

Eine ursachenbezogene (kausale) Therapie des CRPS existiert nicht, d.h. dass die Ursache der Erkrankung nicht behandelt werden kann, da diese nicht bekannt ist. Die Therapie orientiert sich daher an den vorliegenden Beschwerden. Die Datenlage über die Therapie des CRPS ist sehr gering, sodass die Empfehlungen unter anderem auf Erfahrungswerten von Experten/-innen basieren.

In der Akutphase ist eine antientzündliche Therapie wichtig. Hier werden überwiegend eine Kortison- oder Bisphosphonattherapie durchgeführt. Bisphosphonate sind chemische Verbindungen, die speziell der Therapie von Knochenerkrankungen dienen. Eine Kortisontherapie macht Sinn, solange entzündliche Symptome noch vorhanden sind (bis zu max. 6-12 Monate nach Erkrankungsbeginn).
Die Schmerztherapie setzt sich meist aus einer vorübergehenden Gabe entzündungshemmender Schmerzmittel und sog. Ko-Analgetika zusammen, die häufig Anwendung in der chronischen Schmerzbehandlung finden. Diese kommen meist aus dem Bereich der Antiepileptika oder Antidepressiva. Eingriffe in den Körper (Invasive Verfahren) sollten nur in spezialisierten Zentren bei unzureichender Wirksamkeit anderen Therapien erfolgen, auch da hierbei wieder Gewebe verletzt wird.

Einer der wichtigsten Bestandteile der Therapie ist die aktive Physio- und Ergotherapie. Eine Ruhigstellung sollte vermieden werden. Auch zu Hause sollten Übungen zur Verbesserung der Kraft und Beweglichkeit durchgeführt werden. Aktive Übungen können zu einer vorübergehenden Schmerzverstärkung führen. Jedoch sollte dies nur bis zur persönlichen Belastungsgrenze erfolgen und nicht gegen den Willen des Patienten/ der Patientin. Stark schmerzhafte Übungen, die durch die Physio- oder Ergotherapeuten/-innen vorgenommen werden (passive Bewegung), sollten wegen der damit verbundenen Gefahr einer Verschlimmerung vermieden werden. Eine weitere Therapiemaßnahme stellt die Spiegeltherapie dar.

CRPS aus psychologischer Sicht

Das CRPS ist eine Schmerzerkrankung, die bei vielen Patienten/-innen mit erheblichen seelischen Folgen einhergeht. Besonders häufig treten Gefühle von Hilflosigkeit und Traurigkeit auf, aber durchaus auch aggressive und wütende Gefühle werden berichtet. Einige Patienten/-innen zeigen eine überhöhte Ängstlichkeit und Schonverhalten, andere wiederum versuchen die Krankheit zu verbergen und sich nichts anmerken zu lassen. Schon in den ersten Monaten der Erkrankung bemerken Patienten eine starke körperliche und seelische Erschöpfung, sie beklagen oft Schlafstörungen, Antriebsarmut, Selbstzweifel und v.a. Zukunftsängste.
 

In den zurückliegenden Jahrzehnten hat es verschiedene Forschungsprojekte gegeben, die dazu beitragen sollten, die seelischen Faktoren beim CRPS besser zu verstehen und zu erklären. Aber bis heute ist die Beteiligung psychischer Faktoren bei der Entstehung und bei der Chronifizierung von CRPS noch nicht annähernd geklärt. 
Man geht davon aus, dass psychische Symptome die Folge und nicht die Ursache des CRPS sind.

Schmerzpsychotherapeutische Behandlung des CRPS

In der ersten Phase der psychotherapeutischen Behandlung ist das wichtigste Ziel des/-r behandelnden Schmerzpsychologen/-in, den/die Patienten/-in über die Erkrankung und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten gründlich aufzuklären. Viele CRPS-Patienten/-innen informieren sich im Internet oder anderswo über die Krankheit und erhalten dabei nicht selten hoch beängstigende und auch falsche Informationen. Zudem ist dieses Krankheitsbild für die Betroffenen und deren Angehörige zunächst unbekannt und rätselhaft. Eine auf den/die Patienten/-in zugeschnittene Aufklärung über das Krankheitsbild, den dazugehörigen (typischen) Symptomen sowie über die Behandlungsmöglichkeiten tragen in der ersten Behandlungsphase wesentlich zur Beruhigung des Patienten/der Patientin bei. Außerdem ist eine gute Aufklärung eine wichtige Grundlage für die dringend notwenige Mitarbeit des Patienten/der Patientin. Im Weiteren hat die Psychotherapie die Aufgabe, die bereits beschriebenen gefühlsmäßigen Reaktionen (Angst, Ärger Hilflosigkeit) auf die plötzlich entstandenen körperlichen und psychischen Veränderungen aufzufangen. Insbesondere Patienten/-innen mit CRPS an der Hand sind von einem Tag zum anderen in fast allen Verrichtungen des täglichen Lebens eingeschränkt. Das betrifft nicht nur berufliche und soziale Aktivitäten, sondern auch alltägliche Verrichtungen wie z.B. Waschen, Anziehen, Essen und Auto fahren. Entsprechend einschneidend ist die Erkrankung für die Lebensführung und das Selbstwertgefühl der Betroffenen. Gleichzeitig müssen diese Patienten/innen oftmals in ihrem sozialen Umfeld erfahren, dass ihnen wenig Verständnis für ihre Behinderung entgegen gebracht wird, weil der erkrankten Hand (oder dem Fuß) so wenig anzusehen ist. Das geht mit Scham und oftmals maßloser Enttäuschung sowie Ärger einher, was meist dazu führt, dass sich die betroffenen Patienten/-innen sozial zurückziehen. Zur psychischen Stabilisierung haben sich v.a. Entspannungs- und Imaginationsverfahren sowie die Wiedererlangung angenehmer Aktivitäten bewährt.

In der zweiten Phase der psychotherapeutischen Behandlung ist den Patienten/-innen in verständlicher und ausreichender Weise zu erklären, worauf es bei den jetzt angesetzten ergotherapeutischen und krankengymnastischen Übungen ankommt. Damit es unter dieser Behandlung nicht zu unerwünschten Effekten kommt (Überbelastung oder übermäßige Schonung), sollten dem Patienten/der Patientin Techniken vermittelt werden, die zur besseren Wahrnehmung der eigenen körperlichen Belastbarkeit und zur Regulation eines angemessenen körperlichen Ent- und Belastungsverhaltens beitragen. Hier sind v.a. Verhaltensanalysen und -übungen sowie Techniken zur Überwindung von Bewegungsangst sinnvoll. Viele Patienten/-innen mit CRPS beobachten aber nicht nur unter körperlicher, sondern auch unter psychischer Belastung einen Schmerzanstieg, der unmittelbar mit einer Hautverfärbung und starkem Zittern (Tremor) einhergehen kann. Entsprechend zielt die Schmerzpsychotherapie darauf ab, die jeweiligen psychischen Belastungen heraus zu finden und dem Patienten/der Patientin geeignete Verhaltensweisen im Umgang mit diesen anzubieten. 

In derdritten Phase der Behandlung unterstützt die Schmerzpsychotherapie den Patienten/die Patientin v.a. darin, Geduld und Ausdauer aufzubringen, Phasen von Behandlungsstillstand und Resignation zu überstehen und die Aufmerksamkeit immer wieder auf (kleine) Fortschritte zu lenken. Eine weitere Aufgabe besteht darin, für und mit dem Patienten/der Patientin realistische Pläne zur beruflichen und privaten Wiedereingliederung zu erarbeiten. Das Ziel kann darin bestehen, frühere körperliche, soziale und berufliche Aktivitäten allmählich wieder aufzunehmen. In den meisten Fällen sind jedoch aufgrund bleibender Bewegungseinschränkung und Restschmerzen geeignete Alternativen zu finden, die in bewältigbaren Teilschritten erprobt und dann in das alltägliche Leben eingepasst werden müssen. Wenn Patienten ihre beruflichen und privaten Verpflichtungen und Alternativen nur noch teilweise oder gar nicht mehr ausüben können, sind damit oft gravierende Veränderungen (soziale oder finanzielle Probleme) für die gesamte Familie verbunden. Auch diese Sorgen sollten in einer Psychotherapie ausgesprochen werden, um kompetente Ansprechpartner vermitteln zu können. 

Wenn bereits vor Ausbruch des CRPS eine psychische Störung vorgelegen hat, dann benötigen diese Patienten eine spezielle psychotherapeutische Versorgung, die über die oben beschriebene Behandlung hinausgeht.
  

Fazit:
Die Therapie des CRPS erfordert einen sehr gut koordinierten Einsatz verschiedener medizinischer, psychologischer und physiotherapeutischer Experten. Wie bei keinem anderen Krankheitsbild ist es hierbei absolut entscheidend, eine individuell angepasste Abfolge der Therapiemaßnahmen einzuhalten. Eine grundsätzlich richtige Therapie kann die Symptome verschlimmern, wenn sie zum falschen Zeitpunkt einsetzt. Eine zu frühe Maßnahme kann ebenso schädlich sein wie eine zu späte.